SOAP KB

TINJAUAN KASUS

 

ASUHAN KEBIDANAN

PADA Ny. “I“ AKSEPTOR KB SUNTIK 3 BULAN

Di Ponkesdes Sentol Daya, Pragaan

 

Pengkajian Tanggal: 28-06-2013                                 Pukul: 15.00 wib

 

I.DATA SUBJEKTIF

A.BIODATA/IDENTITAS

Nama            : Ny. “I“                               Nama            : Tn. “M“

Umur            : 15 tahun                             Umur            : 17 tahun

Agama          : Islam                                  Agama          : Islam

Pendidikan   : SD                                      Pendidikan   : SMP

Pekerjaan      : IRT                                     Pekerjaan      : Tani

Alamat          : Nong Bunter, Sentol Daya

B.ANAMNESA

  1. Alasan kunjungan : pertama
  2. Keluhan yang dirasakan : tidak ada keluhan
  3. Riwayat Menstruasi :
  • Menarche Umur : 12 tahun
  • HPHT : –
  • Siklus             : 28-30 hari
  • Teratur/tidak : teratur
  • Lama Menstruasi : 7 hari
  • Jumlah darah : ±3-4 pembalut
  • Sifat darah : encer
  • Dismenorrhea : 1 hari sebelum menstruasi
  1. Macam Peserta KB (dilingkari)
  2. Baru sama sekali
  3. Sesudah bersalin/ keguguran dan sebelumnya pernah pakai alat KB
  4. Ganti klinik/ ganti cara
  5. Ganti klinik cara sama
  6. Ganti cara klinik sama
  7. Cara KB terakhir (Bagi peserta KB lama) : tidak ada
  8. Jumlah anak hidup : laki-laki= –    orang, Perempuan=     – orang
  9. Jumlah anak lahir hidup kemudian meninggal:

Laki-laki          = –

Perempuan      = –

  1. Apakah ibu sedang menyusui : tidak
  2. Pengetahuan ibu tentang metode KB : untuk menunda kehamilan
  3. Kebiasaan-kebiasaan merokok : tidak ada

Sejak kapan                                                     : tidak ada

  1. Riwayat penyakit yang diderita klien :

Ibu tidak pernah/ tidak sedang menderita penyakit menular, menurun seperti : asma, TBC, hipertensi dan lain-lain.

II.DATA OBJEKTIF

  1. KEADAAN UMUM
  2. TTV :
  • TD : 110/70 mmhg
  • S             : 36oC
  • N             : 80 x/menit
  • Rr : 20 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK

  • Inspeksi

Kepala                    :    kulit kepala bersih, rambut tidak rontok

Muka                      :    tidak pucat

Mata                       :    simetris, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus

Hidung                   : simetris, tidak ada polip dan sekret

Mulut                      : tidak ada caries gigi, lidah tidak kotor dan tidak ada stomatitis dan mulut tidak berbau.

Leher                      :tidak ada pembesaran vena jugularis dan tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

Payudara:               puting susu menonjol, ada payudara hyperpigmentasi pada areola mammae.

Genetalia                : terdapat darah dan lendir, tidak ada oedema dan varices.

Ekstremitas atas dan bawah : tidak ada varises, tidak odem, tidak pucat

  • Palpasi

Leher              : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bendungan vena jugularis.

Payudara        : kenyal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

Abdomen       : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran limfe dan hepar, tidak ada benjolan

  • Auskultasi

Dada : tidak ada weezhing dan ronki

  • Perkusi

Perut             : tidak kembung

Ekstermitas : reflek patella ka/ki : +/+

 

ASSESMENT

Dx                   : Akseptor Suntik KB 3 Bulan

Masalah           : tidak ada

KEBUTUHAN                       : KIE KB suntik 3 bulan ( Depo progestin )

PENATALAKSANAAN      :

  1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik, ibu merasa senang.
  2. Memberitahu ibu efek samping suntikan KB 3 Bulan seperti sering ditemukan gangguan haid, seperti siklus haid sering memanjang atau memendek, perdarahan yang banyak atau sedikit, perdarahan tidak teratur atau perdarahan bercak (spotting), atau tidak terjadi haid sama sekali, Perubahan berat badan, dll, ibu mengerti.